Câncer de Mama: Tipos de Cirurgia

A cirurgia para câncer de mama depende do tamanho do tumor e do tamanho da mama. Ás vezes mesmo na presença de tumores grandes é possível preservar a mama, se a paciente tem uma mama de grande volume. Portanto , mais uma vez é fundamental o diagnóstico precoce com a mamografia. Hoje com as técnicas de cirurgia reparadora da mama , pode-se oferecer excelentes resultados sem necessidade de retirar-se a mama.

Para a maioria das pacientes com tumores de mama diagnosticado em uma fase precoce a mama é preservada, retirando-se somente o tumor envolto por uma parte de tecido normal para diminuir o risco de volta(recidiva) da doença. Para diminuir ainda mais este risco, durante a operação é realizado um exame (através do microscópio) dos tecidos em torno do tumor para se ter certeza que não ficaram células malignas, este exame é feito pelo médico especialista em patologia e é chamado exame de congelação no intra-operatório. Este exame tem um grau de certeza superior a 90%, ou seja, quando o exame é feito novamente com uma técnica mais apurada ( chamada parafina) menos de 10% o resultado não será concordante. Nestes casos geralmente a paciente precisará ser reoperada. É uma falha do método e não do médico. É óbvio que é importante termos na equipe patologistas com experiência neste tipo de exame.

Geralmente as pacientes recebem alta já na manhã seguinte à operação. Em relação a axila, os tumores iniciais não apresentam doença nos “gânglios”(linfonodos) axilares. Neste caso se retira somente um “gânglio” que é chamado “linfonodo sentinela”. A vantagem desta técnica é que se retira somente um ou dois gânglios , diminuindo-se significativamente a ocorrência de complicações no braço do lado operado. Se este gânglio sentinela é negativo no momento da cirurgia, não é necessário retirar os demais. No entanto, se este gânglio sentinela for positivo no momento da cirurgia se retira os demais gânglios se uma mastectomia for necessária, esta cirurgia completa é chamada linfonodectomia axilar radical. No entanto, se a mama for preservada , mesmo na presença de até dois linfonodos sentinelas positivos, não há indicação de se retirar os demais. Este avanço diminuiu as complicações da cirurgia , melhorando a qualidade de vida das pacientes.Nestes casos a ocorrência de complicações no braço do lado operado são maiores. As principais complicações são dormência na face interna do braço; limitação do movimento do ombro; dor; acúmulo de líquido na axila após a cirurgia ,necessitando de retirada deste líquido com uma seringa; inchaço no braço (linfedema). Nestes casos está indicado início de fisioterapia precoce para evitar as complicações da retirada de todos os linfonodos. Na técnica do linfonodo sentinela o exame deste gânglio no momento da cirurgia pode apresentar-se negativo (exame chamado de congelação), mas após a cirurgia este mesmo “gânglio” é examinado novamente com uma técnica mais apurada, chamada de parafina e ou imunoistoquímica. E em cerca de 5% das vezes o resultado pode ser positivo, ou seja, o exame do gânglio inicialmente foi negativo no momento da cirurgia e neste exame mais “apurado” foi positivo, nestes casos uma nova cirurgia é necessária para retirar os demais “gânglios” da axila se houver sido realizada uma mastectomia. Mesmo com este falha de 5% , esta técnica é muito importante, e deve ser oferecida a todas as pacientes que não apresentam doença na axila. Se não vejamos.

Para a realização da técnica do linfonodo sentinela, na véspera da cirurgia é injetado uma substância na mama (tecnésio), com uma pequena agulha, e em seguida é realizado um exame chamado linfocintigrafia. Este procedimento causa um desconforto representado pela punção da agulha , mas o exame de linfocintigrafia não traz nenhum desconforto. Para diminuir este desconforto pode ser aplicado no local que será realizado a punção na mama uma pomada de anestésico local 30 a 40 minutos antes do procedimento (POMADA EMLA – que vem com um adesivo que é colocado sobre a pomada).

Nas pacientes com tumores grandes, presença de microcalcificações suspeitas em toda a mama devem ser tratadas com a retirada de toda a mama, cirurgia chamada de mastectomia . Também nestes casos está indicado a técnica do linfonodo sentinela. Outra alternativa para as pacientes com tumores grandes é a realização de uma quimioterapia antes da cirurgia , para diminuir o tamanho do tumor , e permitir a preservação da mama. Esta conduta deverá sempre ser discutida com seu mastologista. Lembrar que preservar ou retirar a mama não aumentam as chances de cura, os resultados são semelhantes, portanto devemos sempre tentar preservar a mama de nossas pacientes. Quando se opta pela realização da quimioterapia antes da cirurgia deve marcar o tumor com um clip, procedimento realizado pelo radiologista ou mastologista. Por que? A quimioterapia pode determinar o desaparecimento total do tumor em até 60% dos casos, e não teríamos como saber onde era o tumor. O clip permite ao mastologista retirar a área em que estava o tumor e encaminhar ao patologista para avaliar se ainda tem ou não tumor. Esta é outra vantagem da quimioterapia antes da cirurgia, saber realmente se o tumor responde ao tratamento. Pois a quimioterapia realizada após a cirurgia não temos como saber realmente se ela é efetiva, já que não temos mais o tumor para avaliação. No momento não existe estudo mostrando diferenças nas taxas de sobrevida em se fazer a quimioterapia antes ou depois da cirurgia.

Após a cirurgia todo o material retirado (mama , parte da mama e/ou linfonodos) são examinados novamente e realizado também a pesquisa por imunoistoquímica de outros marcadores . Estes marcadores são o receptor de estrogênio , receptor de progesterona , HER-2-neu e o Ki-67. Eles são importantes para definir a necessidade ou não de tratamento complementar. Quando os recepetores de estrogênio e progesterona são positivos a pacientes deverá receber hormonioterapia com tamoxifeno ou inibidor da aromatase , isto após discussão com seu mastologista e oncologista clínico. Para as pacientes que apresentam o marcador HER-2-neu positivo deve administrar um anticorpo monoclonal venosos(trastuzumab) por seis meses a um ano , após discussão com seu mastologista e oncologista clínico.