Câncer do colo do útero

No Brasil , O INCA estimou que ocorreram no ano de 2018 ,16.370 casos novos de câncer do colo do útero. É o terceiro tumor mais freqüente a acometer a mulher brasileira .

Fatores de Riscos

Vários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo do útero, sendo que alguns estão associados às baixas condições sócio-econômicas, ao início precoce da atividade sexual, à multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo (diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados), Estudos mostram que o vírus do papiloma humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento da neoplasia das células cervicais e na sua transformação em células cancerosas. Este vírus está presente em mais de 90% dos casos de câncer do colo do útero. Existem hoje catalogadas mais de 100 tipos de HPV. A Organização Mundial de Saúde estima que cerca de 30% da população mundial é portadora do HVP. No entanto a maioria dos portadores não tem nenhum sintoma. A maioria dos HVPs não está associado ao desenvolvimento do câncer, os principais envolvidos são o tipo 16 e 18. Não existe tratamento para vírus HPV , o que tratamos são as lesões que ele causa na vagina, vulva , colo do útero e ânus. Geralmente são lesões na forma de verrugas (chamados condilomas) ou lesões precursoras do câncer do colo útero chamadas neoplasias intra-epitelial cervical (NIC). As NIC podem ser classificados em NIC I, II e III. A NIC III já é um câncer em estádio inicial com chance de cura se aproxima de 100% se tratada adequadamente. NIC I pode regredir espontaneamente na maioria das pacientes, no entanto, na presença deste diagnóstico deve ser feito avaliação por um médico especialista.

Prevenção

A prevenção primária do câncer do colo do útero pode ser realizada através do uso de preservativo durante a relação sexual. A prática do sexo seguro é uma das formas de evitar o contágio pelo HPV, vírus que tem um papel importante no desenvolvimento de lesões precursoras e do câncer do colo do útero, vaginal, vulva, ânus e orofaringe

A principal estratégia utilizada para detecção precoce da lesão precursora e do diagnóstico precoce do câncer no Brasil é através da realização do exame preventivo do câncer do colo do útero (conhecido popularmente como exame de papanicolau ou exame de prevenção do câncer do colo do útero).

O papanicolau deve ser realizado a partir dos 25 anos de idade em pacientes sexualmente ativa, de depois de dois exames normais, o exame deve ser realizado somente a cada três anos até os 65 anos. A realização do papanicolau antes dos 25 anos leva a diagnóstico de infecção por HPV e alterações celulares determinando maior intervenção no colo do útero, aumentando o estresse e o risco de infertilidade. Esta recomendação é baseada no fato de que a maioria das pacientes com menos de 24 anos eliminarão o vírus, esta é uma conduta que deve ser informada a todas as mulheres para que possamos diminuir intervenções desnecessárias. Pacientes virgens e histerectomizadas por doenças benignas não devem se submeter ao exame de papanicolau se estiverem sem sintomas.

Lembrar que o uso de preservativo evita também a contaminação pela AIDS , outro grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Levando-se em consideração que 50% dos casais são infiéis esta postura deve ser considerada seriamente pelos casais.

O exame preventivo

O exame preventivo do câncer do colo do útero (exame de papanicolaou) consiste na coleta de material citológico do colo do útero, sendo coletada uma amostra da parte externa (ectocérvice) e outra da parte interna (endocérvice).

Para a coleta do material, é introduzido um espéculo na vagina e procede-se à escamação ou esfoliação da superfície externa e interna do colo através de uma espátula de madeira e de uma escovinha endocervical. Se ocorrer um pequeno sangramento após a coleta do exame é normal, não devendo ser motivo de preocupação. A escovinha pode causar este sangramento ou se o colo estiver “inflamado”(cervicite).

Mulheres grávidas também podem realizar o exame. Neste caso, são coletadas amostras do fundo-de-saco vaginal posterior e da ectocérvice, mas não da endocérvice, para não estimular contrações uterinas e aumentar o risco de abortamentos.

A fim de garantir a eficácia dos resultados, a mulher deve evitar relações sexuais, uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame. Além disto, exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode alterar o resultado.

Toda mulher que tem ou já teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo periódico. Devendo ser realizado anualmente. Pacientes virgens e pacientes histerectomizadas por doenças benignas não há indicação de prevenção com a finalidade de prevenção do câncer do colo do útero.

Vacinação

Recentemente foi liberada uma vacina para o HPV. Ela atua contra os dois principais vírus causador do câncer do colo do útero (sorotipo 16 e 18) e está aprovada para ser utilizada em pacientes que não tiveram atividade sexual com idade entre 9 e 26 anos. São três doses recomendadas na bula da vacina, no entanto parece que duas doses são suficientes para determinar imunidade adequada. Ela faz parte do calendário vacinal do Ministério da Saúde do Brasil para meninas de 9 a 11 anos. Mesmo as pacientes vacinadas, quando do início da atividade sexual devem realizar o exame de prevenção. O sexo oral leva também a contamina da laringe e faringe pelo HPV, aumento o risco de câncer de cabeça e pescoço. Espera-se que a vacinação para o HPV diminua a incidência deste câncer nas próximas décadas. A vacinação dos meninos por ser realizado pensando-se no câncer de cabeça e pescoço, câncer de pênis e câncer de ânus. Mas recentemente a vacina foi liberada para ser utilizada até os 45 anos de idade para homens e mulheres.

Sintomas

Existe uma fase pré-clínica (sem sintomas) do câncer do colo do útero, em que a detecção de possíveis lesões precursoras é através da realização periódica do exame preventivo. Conforme a doença progride, os principais sintomas do câncer do colo do útero são sangramento vaginal espontâneo ou após relação sexual, corrimento vaginal e dor. Nas fases mais avançadas ocorre edema dos pés, diminuição da urina, perda de peso e aumento do volume abdominal.

Tratamento

O tratamento nas fases iniciais consiste somente na retirada do colo do útero, uma cirurgia simples (chamada traquelectomia ou conização) , que geralmente não requer internação. As pacientes que se submetem à conização podem engravidar e levar a gravidez a termo na maioria das vezes.

Nas fases em que o tumor está maior há necessidade da retirada do útero e dos linfonodos pélvicos uma cirurgia chamada histerectomia radical. Atualmente não retiramos mais todos os linfonodos, mas somente linfonodos selecionados, chamados linfonodos sentinela, que são os linfonodos com maior chance de conter células neoplásicas. Os identificamos injetando um corante chamado azul patente no colo do útero durante a cirurgia ou pela injeção de tecnésio no colo do útero geralmente 12-24 horas antes da cirurgia. A vantagem desta técnica é diminuir as taxas de complicações decorrente da retirada de todos os linfonodos pélvicos, principalmente o linfedema nas pernas(inchaço). Esta técnica realizamos de rotina aqui em Teresina, inclusive foi minha tese de doutoramento na UNICAMP em 2008, quando a técnica ainda não era rotina na prática clínica.

Nas pacientes jovens podem ser preservado os ovários, evitando os sintomas da menopausa, pois o tumor em fase inicial não se dissemina para os ovários. Quando o tumor já ultrapassou os limites do colo do útero o tratamento é com radio e quimioterapia exclusiva. Quando o tumor recidiva após o tratamento com radio e quimioterapia pode-se realizar uma cirurgia chamada exenteração pélvica, que apesar de ser uma cirurgia mutiladora , pode determinar controle da doença em até 60% dos casos.

A histerectomia radical pode ser realizado por via aberta ( cirurgia convencional) ou por laparoscopia. As vantagens da laparoscopia são uma recuperação mais rápida, melhor resultado estético (quatro pequenas incisões) , menor tempo de internação , menor taxa de infecção e de hérnias. Devendo ser o método de preferência no tratamento do câncer do colo do útero.

Após o término do tratamento se a paciente não apresenta nenhum sintomas não é necessário fazer nenhum exame de imagem, somente exame físico e ginecológico. Até mesmo o exame de papanicolau é questionável.